​純粋精神医学を目指す

​教授 古茶 大樹

 50年前なら精神科の教授の大半は精神病理学の専門家であったはずだが、生物学的精神医学の台頭とエビデンス至上主義により、精神医学の流れは大きく変わった。ドイツやフランスを中心に展開していた精神医学が、他の分野同様に米国にその席を譲ることになったのである。そのような時の流れの中で、精神病理学者は大学講座から少しずつその姿を消していったように思う。しかしながら、患者と相対し、言葉を交わし、その対話から、あるいはその表情や行動から、患者の心を描き出すという日常診療の地道な作業は、精神病理学の営みそのものであり、それなくして成し遂げることはできない。臨床精神医学の実践には精神病理学の知識は必要不可欠である。昨今、若い精神科医の臨床能力の低下が懸念されているが、その一因に、精神症候学をはじめとする精神病理学の基礎知識の不足(あるいは教育不足)が関係している。

 今日の大学講座はエビデンス至上主義に大きく傾き、人の心にはエビデンスではどうにも評価することのできない領域があるという重要な事実を忘れかけている。あるいは精神医学領域のエビデンスは、身体医学ひいては自然科学におけるエビデンスとは本質的な違いがあるという事実(カテゴリーの妥当性問題)に目をつむってしまっている。そのような「客観性」重視の傾向は米国精神医学において顕著だが、構造化面接や評価尺度を重視するあまりに精神科医の態度が非人間的になってしまったという批判や反省が、相次いで表明されている。日本の精神医学にもその傾向はすでに現れ始めているように思う。精神科医の臨床能力の低下や非人間化といった問題を打破するためには、従来の伝統的精神医学(ドイツ精神医学・ハイデルベルク学派を基礎とする)にひとまずは立ち戻ることが大切ではなかろうか。もちろん伝統的精神医学は完璧ではないのだが、その限界をよく踏まえ、精神医学にはエビデンスを重視すべき領域とエビデンスでは証明できない領域があることをしっかりと認識することが、今日の精神医学に求められているように思う。

 私見では、精神医学はかつて神経内科学と精神医学が分離したように、将来、大きな二つの流れに分かれるのではないかと考えている。エビデンス至上主義を貫き、心を脳という臓器の機能・作用としてのみ認識する生物学的精神医学(脳科学的精神医学)と、人の心は千差万別で自然科学の法則には支配されないことを前提とする、いわば純粋精神医学とでも呼ぶべきものの二つの流れである。私の考える純粋精神医学とは新たなものではなく、もちろん脳科学を否定するものでもない。ネオ・ハイデルベルク学派とでも言おうか、伝統的精神医学への回帰を目指すものである。今や精神医学はDSM-5とResearch Domain Criteriaとのダブル・スタンダードの時代に突入し、二つの潮流への分岐のプロセスはすでに始まっている。精神医学は混乱と迷走の時代を迎えているのである。米国精神医学のかつてのメインストリームであった精神分析学と現在のそれである生物学的精神医学とは意外な共通点がある。精神分析学は、ヤスパースにより、「かのごとき了解」として了解概念から排除された。一方、生物学的精神医学は、了解概念を非実証的なものとして退けてしまった。米国精神医学の歴史は、了解概念の枠外で発展してきたものなのである。精神医学における混乱は、米国でも気づかれているはずだが、彼らはどうしたら良いのか、どう軌道修正すべきなのかがわからないのかもしれない。もしかすると精神医学の軌道修正に最も近い位置にいるのは、伝統的精神医学の土壌がかろうじて残されている、日本の精神医学なのかもしれない。

 わが国においても、二つの潮流のうち、大半の大学講座は脳科学に偏るだろう。その中でわれわれは、ごく少数派として純粋精神医学を堂々と宣言する。そのようなカラーを前面に出すことで、ユニークな大学講座としてマリアンナをアピールしたい。かつてのセント・ルイス学派(DSM-Ⅲ作成の中心的な役割を担った米国の精神病理学のグループ)とわれわれを重ね合わせるわけではないが、純粋精神医学に共鳴する同志が少しずつここに集い、この小さな集団がやがては精神医学の軌道修正に寄与する可能性もあるのではなかろうか。誇大妄想と笑われてしまいそうだが、私は密かにそう思っている。

 われわれは臨床と教育を重視する。研究を軽視するわけではないが、これを第一義とはしない。精神医学に限って言うなら、多くの講座は研究指向性が強すぎる。入局者のほとんどは研究をしたいのではなく、ごく素朴に優れた臨床家になりたいのである。まさにそのような要望に応える、そこに焦点を合わせた講座があっても良いのではないだろうか。臨床家と研究者とで目の前の一人の患者に向ける視線に大きな違いがある。エビデンス至上主義の研究者は未来を見つめている。将来自分の研究から何かが導かれ、それによって治療に寄与することを期待するのだが、そのような研究者にとって、目の前の患者は「標本の一つ」でしかない。たくさん症例を集めない限り、何かを主張することはできないし、今まさに目の前にいる患者に直接寄与することは難しい。臨床家の視点はこれとは違う。目の前にいる患者は「他ならぬこの患者」なのである。臨床家は現実を見据える。ここでは将来わかるかもしれない何かを使うことはできない。今、自分たちが知っている知識と自らの経験を拠り所にして、患者を助けようとする。そのために、今目の前にいる患者がどのような人生を歩んできたのか、どんな体験をしてきたのかに関心を寄せその言葉に耳を傾ける。そのような「あなたのことをもっと知りたい」という態度そのものが、自信を失ってしまった患者にとって精神療法的に作用するだろう。このような臨床的実践を学んで欲しいと願っている。

聖マリアンナ医科大学
​神経精神科学教室

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